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お問い合わせ
診療記録（カルテ）開示について
当院では、ご申請いただいた方に対し、診療記録等の開示を行っております。
申請（開示請求）できる方
- 満１５歳以上の患者様
- １５歳未満の患者様の親権者
- 患者様から委任された三親等以内のご親族
- 患者様の法定代理人・成年後見人
- 患者様から委任された弁護士
- 【患者様が亡くなられている場合】ご遺族（法定相続人）
申請（開示）できる範囲
診療を目的として当院で作成された診療録となります。他の医療機関で作成された文書、検査記録等は対象外です。
申請方法
あらかじめ必要書類をご準備の上、外来窓口にご持参ください。
受付時間は9：00～12：00、13：00～16：00です。
なお、来院が難しい場合は郵送での申し込みも受け付けておりますので、お問い合わせください。
申請に必要な書類
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患者様ご本人
（満１５歳以上） |
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親権者
（患者様が１５歳未満の場合） |
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三親等以内のご親族
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法定代理人・成年後見人
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弁護士
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ご遺族（法定相続人）
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（注）定型郵便物25g以内の送付ができる切手が貼付されているもの
※診療記録等開示請求書と委任状は、本ページよりダウンロードし、ご記入の上、ご持参ください。
※身分証明書は顔写真付のもの（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等）をご用意ください。
顔写真付のものがない場合は、健康保険証や年金手帳等をご用意ください。
※書類は全て原本をご用意ください。
※公的書類は、申請日から３か月以内に取得したものをご用意ください。
※委任状は、作成から３か月以内の原本をご用意ください。
※関係がわかる公的書類…戸籍謄本、住民票（世帯全員が記載されているもの）等
※法定代理人・成年後見人であることを示す書類…登記事項証明書
※診療記録等開示請求書と委任状は、本ページよりダウンロードし、ご記入の上、ご持参ください。
※身分証明書は顔写真付のもの（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等）をご用意ください。
顔写真付のものがない場合は、健康保険証や年金手帳等をご用意ください。
※書類は全て原本をご用意ください。
※公的書類は、申請日から３か月以内に取得したものをご用意ください。
※委任状は、作成から３か月以内の原本をご用意ください。
※関係がわかる公的書類…戸籍謄本、住民票（世帯全員が記載されているもの）等
※法定代理人・成年後見人であることを示す書類…登記事項証明書
結果の通知
申請書類を受理した後、約２週間で開示・閲覧の可否をお電話にて連絡いたします。
開示（交付）について
身分証明書をご持参の上、開示申請をされた方が外来窓口にお越しください。
閲覧のみの場合は、あらかじめ閲覧日時をご予約ください。
郵送での受領の場合は、先に請求書をお送りいたしますので、まず費用をお支払いください。入金確認後に発送いたします。
なお、郵送の場合は、資料の送付費用（実費）とは別に、請求書の郵送費用（実費）がかかります。
閲覧のみの場合は、あらかじめ閲覧日時をご予約ください。
郵送での受領の場合は、先に請求書をお送りいたしますので、まず費用をお支払いください。入金確認後に発送いたします。
なお、郵送の場合は、資料の送付費用（実費）とは別に、請求書の郵送費用（実費）がかかります。
■【注意事項】
以下に該当する場合、開示はできませんので、ご了承ください。
- 申請者に診療記録等の開示を求める資格がない場合
- 開示を希望される診療記録等の保存期間が過ぎている場合
- 開示により患者様ご本人の心身の状況を著しく損なうおそれがある場合
- 開示により第三者の権利・利益を害するおそれがある場合
- その他不適当とする事由があると院長が認める場合
開示にかかる費用
| 種 類 | 費用（税込） |
|---|---|
| 開示手数料 | ３３００円／１回（お１人様） |
| 診療記録等（含検査結果表）の複写 |
２０円／１枚（白黒・Ａ４） ５０円／１枚（カラー・Ａ４） |
| 画像のＣＤ－ＲＯＭへの複写 | ２２００円／１枚 |
| 送付費用（ゆうパックまたは宅配便） | 実費（着払い） |
お問合わせ先
医事課診療情報管理室
TEL：011-531-7013
(9：00～12：00、13：00～16：00)
(9：00～12：00、13：00～16：00)