医療法人社団 土田病院 札幌市 中央区 総合病院 救急指定病院 院内感染対策指針について
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院内感染対策指針について  平成20年2月28日制定/平成21年1月29日改訂
1 院内感染対策に対する基本的な考え方
<院内感染対策指針の目的>
当院の感染対策は,院内に感染症の患者さんと感染症に罹患しやすい患者さんとが同時に存在していることを前提に、「標準予防策:スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて、感染経路別予防策を実施する。また、個別及び病院内外の感染症情報を幅広く共有して、院内感染に対して迅速に対応する。院内感染が発生した事例については、速やかに調査を行いその根本原因を究明し、これを改善していく。こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性や重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。
2 感染対策委員会の設置
<基本的な活動方針>
感染管理とは「回避可能な感染は防止しなければならないという理念に基づいた、医療の質の保障である。その理念に基づいて、当院では感染対策委員会を設置している。感染対策委員会は以下を基本方針として委員会活動を行っている。

1 患者さんの人権を尊重する。
2 医療従事者の職業感染防止。
3 科学的根拠に基づき(Evidence based medicine : EBM)院内感染対策を行う。
4 経済的にも有効な方法の検討。

<感染対策委員会>
病院における院内感染発生時の迅速な対応策および院内感染の調整・対策・予防を図るために設置する。

<協議事項>
1 院内感染対策の検討・推進
2 感染対策マニュアルの作成および更新
3 院内感染防止の対応及び発生時の原因究明
4 院内感染症等の情報収集及び分析
5 院内感染防止等に関する職員の教育・研修
6 抗生剤の使用状況の把握(VCM、TEIC、IPM/CS、MEPMについては使用状況を報告)
7 その他院内感染対策に関する事項

<委員>
病院長が任命した委員長および委員で組織する。

<委員会の開催>
原則、第3水曜日に行う。また、必要時には、臨時の委員会を開催する。
3 職員研修に関する基本方針
全職員を対象に年2回実施する。また、臨時の研修を実施することもできる。
4 院内感染発生時の対応に関しての方針
1 職員は,院内感染が疑われる場合、速やかに委員もしくは所属長に報告する。委員及び所属長は、委員長にこの旨速やかに報告する。
2 委員長は、速やかに感染対策委員を招集し協議する。必要に応じて臨時に委員会を開催、感染源・感染経路・範囲(病棟・期間)の調査を行う。
3 委員長は、調査結果を基に委員会で対応策を検討し、実施する。
4 委員長は、委員会にて追跡調査を行い、院内感染の終息の確認を行う。
5 院内感染対策指針の閲覧に関する方針
1 本方針は、院内LANを通じて全職員が閲覧できるものとする。
2 患者さんおよびその家族から本指針の閲覧を求められた場合、これに応じるものとする。
6 院内感染対策推進のために必要なその他の方針
1 院内感染対策マニュアルを作成し、マニュアルに応じた感染症対策を、職員全員に周知徹底に努力する。
2 院内感染対策委員会は、その時々の感染症の動向に着目し、院内感染対策マニュアルの改訂を行う。
3 インフェクションコントロールドクター(ICD)を常勤させる。




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